发病机制
发病机制：呕吐中枢位于延髓背外侧，当其受刺激即可发生呕吐。咽喉、胃肠道、胸膜、心脏、泌尿生殖系统和肝胆系统等脏器的梗阻或感染等刺激，可通过神经传入呕吐中枢，以及平衡器失调、代谢紊乱(如水电解质平衡)因素、氮质血症和一些药物都可刺激呕吐中枢，均可反射性地使胃肠发生逆蠕动，并伴有腹肌强力收缩，迫使食物或胃内容物由口鼻涌出。反复呕吐常引起以下改变：
1.水、电解质紊乱 呕吐时丢失水分和电解质又影响液体入量易导致
脱水及电解质紊乱。
2.碱中毒 胃液富含盐酸，在幽门梗阻的婴幼儿和呕吐较重的儿童丢失盐酸过多，易导致碱中毒，表现为呼吸浅、慢或暂停，小儿兴奋性增高；碱中毒时血清游离钙减少，可致手足搐搦和惊厥、此时血氯化物减少，pH值升高，尿呈碱性。
3.
代谢性酸中毒 在婴儿胃肠炎和下消化道梗阻时，除胃酸外也丢失大量肠道碱性液。如反复呕吐较长时间，使患儿长时间饥饿，可导致
代谢性酸中毒，表现为精神萎靡、呼吸深、长、快，血清钠、氯减少、pH值降低。
4.酮血症 反复呕吐，进食少，机体消耗脂肪产生大量酮体，可诱发酮血症，查尿酮体阳性。
临床表现
临床表现：
1.呕吐的类型 可分3型：
(1)溢乳：在小婴儿，胃呈水平位、胃部肌肉发育未完善、贲门松弛，因而在哺乳过多或吞入空气时，吃奶后常自口角溢出少量乳汁，这种情况比较常见，不影响健康。此不属呕吐。
(2)普通呕吐：呕吐前常有恶心，以后吐一口或连吐几口，吐出较多胃内容物。多见于饮食不当引起的消化不良，胃肠道感染或全身感染引起的症状性呕吐。
(3)反复呕吐：在小婴儿多见于胃食管反流症，学龄前或学龄儿童多见于再发性呕吐(见后叙述)。
(4)喷射性呕吐：吐前多无恶心，大量胃内容物突然经口腔或同时自鼻孔喷出。可见于小婴儿吞咽大量空气、
胃扭转、幽门梗阻。更多见于颅内压(颅内感染或肿瘤等)增高等情况。
2.呕吐的时间 询问病史时要注意。例如进食15min内即发生呕吐，多为食管病变引起，如贲门痉挛、食管闭锁等。进食后半小时内出现呕吐，病变多在胃及幽门部位，如幽门痉挛、幽门肥大性梗阻、食物中毒、胃炎或溃疡病等。下胃肠道梗阻和肾功能衰竭则在较晚期出现呕吐。
3.呕吐物性质 贲门以上病变引起的呕吐，多为未经消化的奶或食物。幽门及胃部病变呕吐为奶或食物，奶凝成块、食物带酸味。十二指肠以下病变则吐胆汁。下部肠道梗阻的后期呕吐物可有粪便。出血性疾病或鼻出血后，吐物可带血。反复剧烈呕吐物可带血或咖啡样物质，吐出胃内容物时多带酸味。胃内食物潴留时，吐物可有酸腐味，带粪便时可有粪味。
鉴别诊断
鉴别诊断：首先鉴别是溢乳还是呕吐，是喂养不当还是疾病因素引起；其次鉴别是胃肠道疾病还是全身性疾病因素引起，是由内科疾病还是内外科疾病引起，以进一步检查，早期明确诊断，及时予以处理。
顽固性呕吐鉴别：
1.急性胃肠炎 小儿多见类型为
急性单纯性胃炎。可因饮食不当或服用药物所致。表现为上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退，一般不严重。临床上常见由于进食被细菌污染的食物所引起急性胃肠炎，症状轻重不一，进食后数小时或24h内发病，恶心、呕吐，
腹痛较剧烈，常伴水样
腹泻。重者伴发热、失水、酸中毒甚至休克。一般病程较短，经治疗1～2天病情即好转。
2.病毒性肝炎 起病早期常出现呕吐，
黄疸出现后呕吐渐减轻
3.胆道蛔虫 本病为阵发性右上腹剧烈绞痛，伴频繁呕吐，常吐蛔虫或胆汁。
5.先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia) 共分5型，其中第Ⅲ型(食管上端为盲管伴食管下端气管瘘)最为常见，约占总数的85%～95%。孕妇常有
羊水过多史。最早的症状是唾液增加；生后不久即见唾液从口腔和鼻孔不断涌出；生后第1次喂水或乳即发生呕吐、呛咳、青紫、呼吸困难甚至窒息,吸引口鼻分泌物后，症状可缓解。易合并
吸入性肺炎和
肺不张，由口腔插入8号尿管至8～12cm时，受阻折回，摄X线造影即可确诊。
6.先天性肥厚性幽门狭窄(hypertrophic pyloric stenosis) 大多由于幽门环肌神经组织发育异常或变性，致幽门环肌肥厚，造成幽门狭窄。发生率约1∶300～1∶2000，多见于男性第一胎。呕吐为本病主要表现，多于生后2～3周左右开始出现，呈持续性，进行性加重。呕吐为喷射性，量多，呕吐物含乳凝块及胃液，但不含胆汁。腹部检查见上腹部膨隆，可见逆蠕动波，于进食或扪压腹部后明显。常有消瘦，粪便量少。呕吐严重时可合并
脱水、低氯、低钾、碱中毒或酸中毒。部分可伴有
黄疸。90%以上的病例，在右上腹肋缘下、腹直肌外缘处的深部能触及橄榄大小坚硬的肿物，是本病的重要体征。钡餐造影示胃扩张，蠕动强烈，胃排空延迟，幽门管呈线样狭窄。
治疗
治疗：
1.病因治疗 积极治疗原发病。积极处理原发疾病十分重要。如因肠道内或肠道外感染所致者应控制感染。消化道畸形或机械性肠梗阻应及时外科手术解除梗阻。停用引起呕吐的药物，纠正不恰当的喂养方法。急性中毒应及时洗胃。
2.一般治疗 严密观察病情，记出入量，注意呕出物及大便的性状。注意体位，多采取头高、右侧卧位或平卧位，呕吐小儿头侧向一边，以防呕吐物吸入呼吸道。呕吐剧烈者或疑为外科性疾患应暂时禁食。对新生儿吞咽羊水所致的呕吐可用1%碳酸氢钠或清水洗胃1次。
3.对症治疗 溢乳者应改善哺乳方法，喂乳时注意采取正确的婴儿体位，喂后将其抱起伏在成人肩上同时拍背，使胃中气体充分排出。
可根据情况使用解痉剂(如阿托品、颠茄合剂)、镇静剂(如
氯丙嗪、异丙嗪、苯巴比妥)。甲氧氯普胺(灭吐灵2.5～5mg/次)有中枢镇吐作用。须注意婴儿由于血脑屏障不健全，可致锥体外系统症状。外科性疾患如机械性肠梗阻、肠穿孔腹膜炎等致的呕吐，上述药物应慎用。有水、电解质及酸碱失衡者应静脉补液给予纠正。明显腹胀者应胃肠减压。
4.药物治疗 既往所用甲氧氯普胺(胃复安)因为容易引起锥体外系副作用，诱发扭转性痉挛，现已不用。近年来发现
西沙必利(
普瑞博思)可引起腹痛、腹泻及严重心律失常等不良反应，应用时也要十分谨慎。目前比较安全有效的止吐药为
多潘立酮(
吗丁啉)，是具有抗多巴胺作用的苯米唑衍生物，
多潘立酮(
吗丁啉)能增加下段食管括约肌的张力，改善胃、十二指肠动力，促进胃排空，因而有较好的止吐作用。剂量：每次0.3mg/kg， 3次/d，餐前15～30min口服。
多潘立酮(
吗丁啉)单纯作用于胃,不作用于肠，因而无腹痛腹泻等副作用，
多潘立酮(
吗丁啉)只具外周作用不易渗入脑，因而罕有锥体外系副作用，但对3个月以下小婴儿由于其血脑屏障通透性高，仍要慎用。其他尚有
氯丙嗪(
冬眠灵)，有镇静与止吐作用，剂量：每次1mg/kg，口服或肌注(可采用复方
冬眠灵)。
5.液体疗法 较重的呕吐多伴有水和电解质紊乱应予纠正。此类患儿多伴有酸中毒、酮血症、酮尿症及血糖降低。应给输
葡萄糖、碱性液。纠正低血糖，消除酮血症。一般病例输液每次30～50ml/kg，可采用4∶3∶2溶液或1∶1加碱液(即10%
葡萄糖100∶0.9%
氯化钠l00ml，5%碳酸氢钠l0ml)。有尿后适量加钾。如有严重脱水及电解质紊乱则参照血生化检查结果予以纠正。
6.饮食 轻症病例仍然可以进食，但要注意补充液量防止脱水，可照常喂母乳，或给半流饮食，加服米汤加盐溶液或ORS溶液。对于严重频繁呕吐则应短期禁食(4～8h)，给予输液。待呕吐控制后，逐渐恢复正常饮食。
7.中医治疗 小儿呕吐的中医治疗有很好效果。呕吐是因胃失和降，气逆于上，以致乳食由胃经口而出的一种常见病症。本症发病无年龄和季节的限制，而以婴幼儿及夏季易于发生。凡感受外邪，内伤乳食，受惊恐，以及其他脏腑疾病影响到胃的功能，而致胃气上逆，均可引起呕吐，如能及时治疗，预后尚好。经常或长期呕吐，则损伤胃气，胃纳失常，可导致津液耗损，气血亏虚。
(1)多种病因可引起呕吐：常见的有乳食伤胃、外邪犯胃、胃中积热、脾胃虚寒、肝气犯胃、感受惊恐等。
(2)辨证论治：
①伤食呕吐：小儿胃小薄弱，若喂养不当，乳食过多，或进食过急，较大儿童因过食生冷油腻等不易消化食物，蓄积胃中，致中焦壅塞，以致胃不受纳，脾失健运，升降气机失调，其气上逆而呕吐。
主证：呕吐物多为酸臭乳块或不消化食物，不思乳食，口气臭秽，脘腹胀满，吐后觉舒，大便秘结或泻下酸臭，舌质红，苔厚腻，脉滑数有力。
常用药：藿香、陈皮、焦三仙、砂仁、莱菔子、茯苓、连翘、半夏、生姜。便秘：加熟军。烦躁不安：加钩藤、珍珠母。腹痛：加木香、白芍、元胡。
②外感呕吐：因护理不当，感受外邪，伤及胃肠，胃失和降而发生呕吐。
A.风热呕吐：
主证：卒然呕吐，其呕吐物酸臭不化，伴流涕、喷嚏、恶风发热、头身不适，口干而渴，咽红肿痛、舌淡红、苔淡黄，脉滑数。
治则：疏风解表、和胃降逆。方剂：银翘散加减。
常用药：银花、连翘、豆豉、牛蒡子、薄荷、
桔梗、芦根、半夏、生姜、竹茹。腹胀，大便酸臭：加焦三仙、木香。
B.暑湿呕吐：多见于夏季。
主证：恶心呕吐，发热无汗，头痛，鼻塞，身重困倦，胸闷，恶风寒或腹泻便溏；舌淡红，苔白腻或淡黄腻满布，脉滑数。
治则：清暑解表、和胃止吐。方剂：藿香正气散加减。
常用药：藿香、佩兰、陈皮、滑石、茯苓、金银花、鱼腥草、半夏、生姜。高热：加生石膏、柴胡。
③胃热呕吐：临床表现为急性胃炎。
主证：呕吐频繁，食后不久即吐，吐物酸臭，口干口渴，喜冷饮，便秘，尿黄。舌红苔黄，脉滑数。
治则：清泻胃热、和胃止呕。方剂：胃苓汤加减。
常用药：陈皮、半夏、茯苓、竹茹、厚朴、黄连、
黄芩、焦三仙。发热重：加藿香、生石膏。湿重：加六一散。腹痛：加川楝子、木香、白芍、甘草。便秘：加熟军。
④胃寒呕吐：相当于有些慢性胃炎，病程较长。
主证：病起较缓，病程较长，食久方吐，或朝食暮吐，吐物清淡，不酸不臭，面色苍白，精神疲惫，四肢欠温，或腹痛绵绵，大便稀，小便清澈。舌淡苔白，脉细弱。
治则：温中散寒、和胃降逆。方剂：丁萸理中汤加减。
常用药：党参、白术、干姜、甘草、丁香、吴茱萸、陈皮、半夏、茯苓。腹痛便溏、四肢欠温：加熟附子、高良姜、肉桂。
⑤肝气犯胃：
主证：呕吐酸苦，或嗳气频频，每因情志刺激加重，胸胁胀痛，精神郁闷，易怒易哭，舌边红，苔薄腻，脉弦。
治则：疏肝理气、和胃降逆。方剂：解肝煎。
常用药：陈皮、竹茹、半夏、香附、厚朴、茯苓、苏梗、白芍、生姜。郁火伤阴：加北沙参、石斛。呕吐黄苦水者：加柴胡。烦急好哭：加钩藤、珍珠母。
⑥惊恐呕吐：
主证：跌扑惊恐后呕吐清涎，面色青或白，心烦乱，睡卧不安，或惊悸哭闹，舌脉无明显异常。
治则：流脉理气，健脾镇惊。方剂：全蝎观音散加减。
常用药：党参、半夏、神曲、陈皮、茯苓、莲子肉、广木香、全蝎、炙甘草、蝉蜕(后下)、代赭石(先煎)。夜睡不安：加钩藤、珍珠母。
